临床护理用药不良事件及预防对策分析

目的了解临床护理用药不良事件发生的现况,分析相关影响因素,为提高护理安全给药水平提供指导。方法对某三甲医院2015年1~12月实名或匿名报告系统上报的71宗临床护理用药不良事件进行分析,分析内容包括护理用药不良事件发生的给药方式、不良事件发生的环节、护士年龄与不良事件发生的关系、护士职称与用药护理不良事件发生的关系、不良事件发生时间、不良事件发生相关因素以及不良事件伤害情况等。结果在给药方式方面,护理用药不良事件主要发生在静脉输注、口服用药过程,分别占52.1%和28.2%;在医嘱处理、用药配置、给药执行三个环节中,不良事件发生最多的环节为给药执行,占67.6%;18~25岁年龄组护士护理不良事件发生率较高,为13.3%;低职称护士护理不良事件发生率较高,为15.7%;一天之内,以早上8点至下午4点,用药护理不良事件发生最多,占63.4%;引起护理用药不良事件发生的主要因素是护士未严格查对或查对项目不全,占71.8%;在71例次的不良事件中,患者伤害Ⅰ级0例,Ⅱ级0例,Ⅲ级45例,Ⅳ级26例。发生不良事件后,由其他医护人员发现43例,由患者或家属发现22例,护士本人发现6例。结论临床护理用药不良事件发生原因复杂,严格执行查对制度,对低年资、低职称护士进行培训、提高安全用药意识,对保障用药安全具有积极的意义。