失效模式与效应分析在预防眼科手术病人眼别错误中的应用

Application of failure mode and effect analysis in preventing eye recognition errors in ophthalmic surgery patients

[目的]探讨应用失效模式与效应分析方法(FMEA)在预防眼科手术病人眼别错误中的效果。[方法]根据FMEA方法,成立管理小组,绘制眼科手术流程图,对潜在的失效模式进行严重度、发生的可能性、探测的可能性评分,根据其结果制定相应措施。[结果]失效模式风险优先数(RPN)由FMEA实施前的1 501分下降至210分,下降率为88.5%。主要存在的问题为通知单有误(RPN=100分)、手术医生不做手术部位标识(RPN=150分)、未对照安全核查表进行核查(RPN=315分)、麻醉开始前巡回护士主导安全核查(RPN=360分)、手术开始前未执行三方共同核查(RPN=576分)等高风险失效模式,经采用针对性的改进措施后,RPN值分别下降至20分、0分、70分、120分、0分。[结论]应用失效模式与效应分析方法预防眼科手术病人眼别错误,效果良好,无手术部位错误相关不良事件的发生,从而保障病人的安全。