《心脏手术室中的医疗安全问题:AHA关于人为因素和团队合作中的专家共识》解读

心脏外科手术室是一个复杂的环境,在心脏外科手术室中,训练有素的心脏专家之间相互合作,并运用先进的仪器设备来治疗严重的心脏疾病。随着现代心脏外科的发展,成千上万心脏病患者的生命得以救治,或症状得以明显改善。然而,在心脏外科手术室里工作的博学且技术高超的医学专家是人,人是会犯错误的。Gawande等^([1])发现,在接受心脏外科手术的患者当中,手术不良事件发生率约为12%,远高于其他学科的手术不良事件发生率(约3%),而54%的心脏外科手术不良事件被认为是可预防的。这些可预防的医疗失误往往并不与医疗技术、设备及知识等客观因素相关,而与认知、团队合作等主观因素密切相关。