慢性病管理专项医联体构建与实践

针对目前基层慢性病管理模式实际运行中存在的不足,建立精细化基层慢性病管理模式,提升基层医院慢性病管理实效,十分重要.作者介绍了在南京市鼓楼区构建由南京医科大学附属老年医院和鼓楼区区域19个社区卫生服务中心组成的专项医联体,创新互联网慢性病管理平台,建成并运行'三级医院-社区医院一体化、精细化慢性病管理模式'.组建医联体后,截至2018 年9月,在线管理社区糖尿病患者10 697人,总随访97 097人次.其中, 2018年平均每名患者随访1.23次,总体血糖治疗控制率达62.7% ,高于全国平均水平(49.2% ).在线管理社区高血压患者7 892名, 2018年平均每名患者随访3.8次,总体血压治疗控制率为65% ,其中依从性高、能按期随访的患者治疗控制率达73% ,远高于全国平均治疗控制率(约37% ).基于慢性病管理专项医联体的'三级医院-社区医院一体化、精细化慢性病管理模式',可有效提高社区医院的慢性病管理水平和管理实效,提升基层医务人员管理信心,提高慢性病患者对基层医院的信任度,为实施分级诊疗打下了坚实基础.