破伤风抗毒素皮试阳性率偏高根本原因分析(RCA)

利用根本原因分析法(RCA)降低我院TAT皮试阳性率,提高护理质量,减少患者痛苦。方法:成立RCA调查小组,利用头脑风暴法,找出直接原因和根本原因,再运用PDCA循环的方法进行持续改进,降低TAT皮试阳性率。结果与结论:造成TAT皮试阳性率偏高的原因是由于护士对药品说明书不熟悉,且护士个人稀释TAT皮试液的操作习惯,导致TAT皮试液浓度过高,造成TAT皮试阳性率偏高,通过规范TAT皮试操作规范,显著降低了TAT皮试阳性率。