一例“用药错误”不良事件的根因分析

目的剖析用药错误的根本原因,拟定改进措施。方法运用根本原因分析法对本案例进行回顾性分析。结果未严格执行查对制度是导致本案例最直接的原因。结论运用根本原因分析法对本案例进行分析并讨论,拟定改进措施并推广执行,确保临床用药安全。