摘要
分析医院病案首页主要诊断编码错误的原因,并提出相应的可行性措施。方法:对2020年1月到2020年12月出院病案采取等距随机抽样的方法,抽取15%共4012份病案首页进行审核,从科室分布、错误类型、错误原因等角度分析,并且对其制定对策性措施。结果:主要诊断编码错误共99例,总错误率为2.47%。主要诊断编码错误的病案所在科室分布如下,12份来自急诊、重症科占比12.1%,35份来自内科占比35.4%,33份来自外科占比33.3%,12份来自妇产科占比12. 1%,2份来自儿科占比2.0%,5份来自五官科(眼科、耳鼻喉科、口腔科)占比5.1%。医师主要诊断选择错误68例,占错误比例68.7%;医师主要诊断选择对,编码员编码错误31例,占错误比例31.3%。主要诊断疾病编码错误的原因有:疾病诊断书写不规范, 未使用合并编码, 主要诊断与次要诊断顺序混乱, 临床相关专业知识缺乏, 未以病因作为主要诊断, 及未编至疾病具体类型。其中,主要诊断编码错误率第一的是主要诊断与次要诊断顺序混乱。结论:导致医院病案首页主要诊断疾病编码错误的因素很多,临床医生应规范书写疾病诊断,结合当地医保政策,正确选择主要诊断;编码员熟练运用编码原则,通读整本住院病历,加强学习临床专业知识,与临床医生建立沟通机制。
