摘要
分析某院骨科病案首页数据不准确的原因、重视病案首页填写,正确分类编码,提高病案首页准确率。方法:抽样检查某院2020年骨外科出院病案,共1304份。根据《住院病案首页数据填写质量规范》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》对患者的资料进行评估分析影响因素。结果:对1304份病案首页数据进行分析后发现,其中问题类型包括:主要诊断信息存在缺陷(选择不正确、不规范)、漏填其他诊断或其他诊断书写不规范不具体、漏填损伤中毒的外部原因、漏填病理诊断、缺过敏项、漏填主要手术或手术填写不规范、漏填其他手术或其他手术填写不规范、手术操作时间填写不正确、离院方式错误/31天在住院无选择,其中缺陷率最高的为漏填损伤中毒的外部原因,占比28.00%,缺陷率最低的为手术操作时间填写不正确,占比0.92%,结论:临床医生应准确、规范、完整填写病案首页,编码员要加强学习,养成阅读病案,多与临床医生沟通,按照编码原则编码的好习惯。
