摘要
病案是对病人病情发展变化、诊疗经过、治疗效果及预后进行详细记载的资料,能够为临床、教学及科研工作提供参考,同时也是处理医疗纠纷的重要的法律依据。病案首页是病案重要组成部分,其能够综合反映医疗工作质量,为医疗工作的开展提供依据。本文回顾性分析医院2019年1月-2020年12月期间26783份病案首页质量,存在的缺陷主要为患者基本信息、诊断信息、手术信息填写不完整等。通过与临床科室沟通调研发现,造成病案首页缺陷的主要原因是部分临床医生对病案首页缺乏认知、责任心不强、病案首页书写缺乏监督管理,并制定改进措施,如转变观念,重视病案重要性;增强法律意识,依法书写病案;加强对临床医生的培训;加强教育,提高责任意识;制定完善的病案首页绩效考核机制;加强医院信息化建设。
