摘要
探讨基于FMEA失效模式与效应分析的关键风险指标管理模式在减少静脉给药错误中的应用。方法:对我院2019年用药错误事件进行回顾性分析,根据FMEA方法,成立预防护士静脉给药错误工作小组,通过头脑风暴提出护士发生静脉用药错误的可能缓解,分析归因发生用药错误的时段、流程节点、后果严重程度,提出解决问题的整改方案,并对整改成效进行跟踪。结果:流程改进后,失效模式RPN值明显下降,与改进前对比差异有统计学意义(p<0.05);2020年上半年我院静脉使用药物错误率达到0.039‰,经改进后,下半年静脉使用药物错误率下降至0.029‰。结论:利用FMEA可实现对药物安全过程中失效模式重要程度的量化,明确高警示静脉给药管理的优先顺序,在较大程度上规避给药错误风险,降低静脉给药错误率,提升用药安全性。
