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连锁血液透析中心不良事件报告与管理(RQMT)系统的应用探析

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摘要 分析FKC(中国)RQMT系统内上报的不良事件的特征及规律,了解机构内发生任何质量相关事件,预防和减少不良事件发生,达到持续质量改进的目的。方法 对FKC(中国)2020年1月至2021年12月RQMT系统内上报的4339例不良事件进行回顾性分析。结果 不良事件上报率显著提升,上报率由2020年的0.81%上升到2021年的2.4%。事件上报类别中,临床事件一直占比最高,2020年占比为95%,2021年占上报总数的95.4%,非临床类事件的上报量有所增加,由2020年的3%上升至3.6%;幸免事件(近似差错)由14.2%上升至17.05%;职业健康与安全(2020年新增板块)2020年上报例数仅为4例上升至2021年的15例;上报量最高的事件占比前三的仍然是高血压、低血压、体外循环凝血。结论 规范强化不良事件管理,持续加强安全文化的贯彻,能不断提高不良事件上报率和上报质量。关注职业健康与安全,加强全体人员对职业安全文化的关注,提升医务人务的安全和幸福感。
作者 易畅 叶青青
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