门诊共济付费下的医保智能审核拒付原因及对策分析———以某三甲中医医院为例

就目前来看,医疗机构在医保智能审核过程中,可能出现医保拒付情况,且拒付项目数、项目金额持续上升.本文以某三甲中医医院为例,汇总了2023年全年国家医保智能监管推送数据,分析自本地区门诊统筹支付后,2023年1月1日至12月31日医院医保智能审核违规范围、项目、人次、扣款金额及智能审核监管规则.笔者通过分析发现,拒付原因主要集中在医保药品违规和诊疗项目违规.因此,在医院管理中可通过提升全院医保信息化能力、建立慢特病处方管理等,实现提升医保基金管理水平,减少智能审核违规金额的目标.同时,医保经办机构通过进一步明确智能审核限制条件内涵、缩短智能审核反馈周期、加强政策宣传,以提升智能审核工作效能,建立医保与院方协作共管的医保良性管理机制.