不典型大面积急性肺栓塞1例

1病例报告<br> 患者女，65岁，因活动后气促、乏力10 d入院。症状多在劳累及爬楼后出现，休息后自行缓解。无胸闷、胸痛、晕厥、黑蒙、咯血、双下肢水肿等症状。既往有可疑高血压病史，否认糖尿病、高脂血症病史，否认近期有外伤、手术史。入院前2d曾到当地医院就诊，运动试验活动5 min后不能坚持，结果提示：可疑阳性。入院血压144／90 mm Hg，心率75次／min，查体无阳性体征。超声心动图：左心房内径32 mm，左心室内径45 mm，右心室前后径20 mm，横径37.6 mm，右心房内径35.6 mm，室间隔厚度9.4 mm，左心室后壁厚度10 mm，EF 71％，FS 36％，三尖瓣轻度反流（4.1 cm2），压差55 mm Hg。胸片：双肺纹理增多，心胸比0.59。心电图：左前分支阻滞，多导联T波改变。血生化：BNP 263 pg／ml。 D-二聚体256μg／L。血气分析：PO267 mm Hg， SO294％，PCO235.3 mm Hg。血常规、甲状腺功能、血糖、肝功、肾功、心肌酶谱、尿常规、大便常规正常。初步诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病？（2）肺动脉高压待查？查肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常，支气管舒张试验阴性。下肢血管超声：双侧股总动脉粥样硬化斑块形成。肺血管CTA：双侧肺动脉栓塞，右侧为重，右侧肺动脉主干受累，左侧肺动脉分支部分支受累。诊断：肺栓塞（见图1）。立即予尿激酶20000 U／kg／2 h静脉滴注溶栓，低分子肝素注射液0.4 ml 皮下2次／d，华法林1.25 mg口服1次／d抗凝。溶栓后2 h：D-二聚体2589μg／L， INR 1.14。血气分析：PO281 mm Hg，SO297％。溶栓后3 d：超声心动图：左心房内径33 mm，左心室内径48 mm，右心室横径36 mm，右心房内径37 mm，室间隔厚度10 mm，左心室后壁厚度10 mm，EF 65％，FS 36％，三尖瓣局限性反流（2.9 cm2）。溶栓后4 d：D-二聚体465μg／L， INR 0.93。加大华法林剂量为2.5 mg 口服1次／d。溶栓后7 d：肺血管CTA：右肺动脉主干及其分支血管以及左肺动脉局部小分支血管栓塞，较前好转。溶栓后8 d：D-二聚体472μg／L，INR 1.09。加大华法林剂量为3.75 mg口服1次／d。溶栓后21 d：D-二聚体443μg／L， INR 3.04，血气分析：PO2104 mm Hg， SO298％。