急性肺栓塞误诊为冠心病1例

1病例介绍 患者女性,74岁,因活动后气短3 d,加重伴晕厥1 d于2003年10月22日入院.患者入院前3 d每于劳累后出现心慌、气短,伴出汗,休息后缓解,无咳嗽、咳痰,无胸痛及放射痛,日常活动轻度受限.于当地诊所静脉滴入"丹参"后上述症状稍缓解.入院当日晨大便后出现心慌、气短、突然晕厥,2 min后意识恢复,含服"速效救心丸"后10 min缓解,无抽搐、恶心、呕吐及大小便失禁.门诊诊断:冠心病,左心功能不全.入院当日下午17:00,患者于大便后突然意识不清,昏倒在地,心电监测示窦性心动过速,心率100次/min,血压100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).既往高血压病史8年,血压最高140/100 mmHg.入院查体:体温36.0℃,脉搏85次/min,血压130/70mmHg.自主体位,神志清楚,颈静脉无怒张,双肺呼吸音正常.心率85次/min,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出.心电图检查:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞,T波广泛低平倒置;颅脑CT平扫未见异常.入院后初步诊断:①晕厥原因待查;②高血压2级(高危).给予扩张冠状动脉、纠正心力衰竭等处理,症状无明显缓解.第二天,监测脉搏氧示83%～89%.化验血氧分压两次均低(6.78 kPa和7.2 kPa),面罩吸氧后再查血气:PO28.59 kPa,PCO24.95 kPa,D-二聚体不高(0.4mg/L),胸部X光片示右侧膈肌抬高,胸部CT示肺栓塞,以右下肺动脉栓塞为著;心脏彩超示:右心大,肺动脉压增高(55mmHg).故考虑病人晕厥原因为肺栓塞.遂给予尿激酶125万U溶栓,患者自觉气短症状减轻,吃饭及大便后无明显气短,未再晕厥,再次化验D-二聚体增高(0.7 mg/L),心电监测示窦性心律,心率80次/min左右,血压正常,脉搏氧达94%～97%,然后常规低分子肝素皮下注射,继以华法林口服,调整INR 1.8～2.5之间.病人未再发作上述症状.