凡士林干热灭菌引起燃烧的原因分析

目的通过对这一事例的发生原因分析,找出问题所在,加以防范,使同行引以为戒。方法对这一事例的整个操作过程进行回顾性分析。结果找出发生这一事例的原因是由于使用了带气孔的灭菌容器,凡士林加热后由原来的膏剂变为油剂从气孔盖的缝隙流出,引起燃烧。结论在凡士林改进灭菌方法后,不能继续使用原来的带有通气孔的容器,在改变使用容器后,至今未发生过此类事件。