46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份。对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析。结果危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真。结论危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量。