患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施，对护理记录的书写提出了更高的要求。但由于一部分临床护士对《病历书写基本规范》学习不透彻，《病历书写基本规范》中对一般护理记录书写也没有很具体的要求和标准，加之一部分护士法律意识和自我保护意识淡薄，对规范书写护理记录的重要性认识不深刻，在一般患者护理记录书写中还存在这样或那样的问题。作者参与了我院2006年每季度一次内部审核中护理文件部分的检查，现对检查中发现的问题汇总，以便改进。