护理记录质量管理前瞻性研究

目的提高护理记录质量管理实效性,把握护理记录的环节质量,使护理记录的书写达到客观、真实、准确、完整的标准,能够全面反映治疗、护理过程,在发生纠纷时能够真正起到可靠证据作用。方法随机抽取神经外科2006年7～9月新入院患者护理记录100份进行全程调研和督查,针对存在的护理记录质量问题进行自我评价、相互检查,逐项进行研究和探讨,严重问题进行督促整改,由原笔迹者重抄。结果护理记录环节质量管理切实可行,质量监控措施行之有效,护理记录真实、客观反映患者接受治疗和护理的全过程。结论护理记录质量管理的目的在于纠正护理记录的偏差,使护理记录更具有科学性、真实性、准确性和完整性,客观地反映护理行为的全过程,降低护士的执业风险。