门诊药房药物差错分析

目的汇总门诊处方差错,系统分析差错原因、提出预防措施以降低差错的发生率。方法系统性回顾、评估2006年处方,分析处方差错。结果共评估1601574张处方,发现医师处方差错175例,差错率为0.109‰:药物选择不当9例(0.006‰),剂量、剂型错误36例(0.022‰),给药途径、频率错误43例(0.027‰),处方书写不规范87例(0.054‰);调配差错244例(0.152‰):药品包装相似56例(0.035‰),药品名称相似103例(0.064‰),药品过期变质2例(0.001‰),写错服法12例(0.007‰),漏发药品71例(0.044‰);其他0例(0‰);结论引起药物差错的原因很多,其中以调配差错为主。通过建立用药系统监测机制,大多数差错是可以避免及预防的。