临床护理记录缺陷分析与对策

Analysis and countermeasures of clinical nursing care record defects

目的分析临床护理记录缺陷,提出应对措施,提高书写质量。方法根据《四川省护理文件书写规范》(试行)要求,对我院2007年10月至12月281份护理记录缺陷进行分析。结果281份护理记录在沟通、病情观察、护理措施实施、重要信息、医嘱执行及书写质量等方面不同程度存在记录缺陷。结论加强护士培训,使其把握重点环节记录,规范常规记录,提高护理记录书写质量。