病历质量存在的问题及对策

目的探讨病历质量存在的主要问题与对策。方法采用逐一同步检查法评审出院归档前病历7664份，并对检出的病历质量问题进行分项、排序统计。结果甲级病历率99．97％；质量存在问题6330份，检出率82．59％；返修1363份，返修率17．78％；检出质量问题88种，12221处。居于前五位的项目依次为：病程记录中辅助检查结果记录不全，检验报告单缺失，缺、错字，首次病程记录的诊疗计划不具体，住院志遗漏次要诊断和补充诊断。结论（1）该院甲级病历率符合军队医院综合目标管理标准；检出问题由73种增加到88种，检出率明显提高。（2）医疗主管部门有必要制定岗前培训计划，提高医学专业队伍的人员素质。（3）病历内涵质量问题普遍存在，上级医师严格履行病历审修职责，是提高病历质量的关键。（4）医疗机构病案质量管理应建立四级质量管理组织体系，走向规范化、制度化、专业化和法制化。