病历质量评价标准的改进和实践

目前病历质量评价标准较多,江苏地区多采用第四版《江苏省住院病历评定标准》以及《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》。我们结合该两项评分标准,并根据我院实际情况,设计了我院住院病历评定表。该表把两项标准合二为一并增加了部分扣分项目;16项重度缺陷归类为6大项;并增加了15项中度缺陷判定标准。所有的评分标准全部集中在两张16开纸上,重度缺陷和中度缺陷标准单独列出,便于检查者进行考核评分;病历质控部门也易于总结和分析,提高了工作效率;提高了扣分标准,促进了病历质量的稳步提高,不合格病历逐步减少。