医护病历书写中出现的常见问题

目的:探讨医护病历书写中出现的常见问题,制定解决策略。方法:总结聊城市人民医院2006/2007年2 a间出院病历和运行病历质检情况。结果:常见问题是主诉与现病史不一致,既往病史项目缺失,病程记录不完整等,影响了病历在科研、医疗、教学等诸方面重要作用的发挥。结论:解决策略是加强病历书写规范和法律意识;拥有坚实的医学基础理论知识;加强责任心,改进工作作风;加强质控督查,与奖惩挂钩。