人为因素分析与分类系统(HFACS)及事故个例分析

研究了在JAMES REASON的"SWISS CHEESE"模型基础上开发的人为因素分析与分类系统(HFACS),探讨了HFACS的功能及其应用于通用航空事故的人为差错分析方法。HFACS描述了四个层次的人为因素,不安全行为是导致事故发生的直接原因,不安全行为的前提条件是导致不安全行为发生的主客观条件,不安全的监督和组织影响则是致使事故发生的隐藏的、潜在的根源。结合1993年在新疆乌鲁木齐发生的一次MD-82型飞机坠毁事故案例,本文应用HFACS分析了该次飞行事故各层次原因的多种人为因素,得出了有益的、具有参考性的结论:该次飞行事故在很多层次上可以进行预防,尤其是在不安全的监督与组织影响上。这对今后国内民航飞行人员及事故调查人员具有一定的借鉴作用。