接种冻干A群流脑多糖菌苗死亡一例报告

病例摘要患儿男性,4岁。于1986年3月13日下午3:30左右按常规皮下接种冻干A群流脑多糖菌苗0.5mL,该菌苗系北京生所生所生产,批号8535—1,失效期为1986年11月。接种后无异常反应。下午5时许,其患儿恶心、流涎,出汗等。此时家长认为一定是接种反应急去找农医。此时农医发现患儿瞳孔散大、脉搏消失,呼吸心跳停止死亡。病理报告:患者尸体于3月17日经张家口医学院病理教研室尸检发现:肾毛细血管及细小动脉扩张明显,淤血,微血栓形成;脑水肿伴小脑扁桃体疝形成。病理诊断死亡原因:休克。