一起预防接种差错事故的调查报告

2008年4月6日为某村冷链运转预防接种日,当日共为14名适龄儿童提供了免疫服务,其中11名儿童的预防接种符合要求,但有3名儿童（均为男性,1.5岁）在麻疹减毒活疫苗（Measles Attenuated Live Vaccine,MV）复种时误种了卡介苗,上臂三角肌附着处皮下注射0.3ml。误种使用的卡介苗1支0．25mg，上海生物制品研究所生产，批号2006120602，有效期至2008—12．19；稀释液为1ml灭菌注射用水，兰州生物制品研究所生产，批号20060408，有效期至2009—03—31。