护理记录的缺陷分析与干预对策

目的为了提高护理书写病历的质量,减少病历缺陷引起的相关法律问题,对干预对策进行探讨。方法在我院归档病历中随机抽取760份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果通过分析后发现护理记录缺陷有197处,主要表现为:记录没有体现因人施护和因需施护占21.83%,病情记录不及时、不准确占15.74%,医护记录时间不统一、内容不相符占18.37%,医、护记录不相符占14.72%,缺乏连续性占6.60%,涂改现象占22.84%。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质量控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。