小儿感染科护理记录书写中存在的问题及对策

目的探讨小儿感染科护理记录存在问题并提出对策。方法本院护理部组成护理记录质控小组,按照2002-08-16起实施的《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》的规定,逐一进行检查。结果1880份护理病历中发现118份存在问题,不合格率为6.20%,其中护理记录与医疗记录不符的10份(8.40%);护理记录不及时、缺乏连贯性的17份(14.40%);描述不准确、主观描述现象的61份(51.60%);错字、字迹潦草、简化药名10份(8.40%)。体温单填写项目不全、温脉笔更换不及时20份(16.90%)。结论护理记录书写问题严重,应加强管理。