产科护理记录682份质量分析与对策

目的:提高产科护理记录的书写质量。方法:2008-06/2008-07两月对产科出院病例进行终末质量分析。结果:指出了护理记录中相关的质量问题,如字迹潦草、涂改、代签名、提前记录、记录内容与医嘱、医疗记录不符、总结性记录、病情描述未使用医学术语、观察病情及护理措施不全面、缺乏连续性忽略心理指导及健康教育不到位的问题。结论:加强护理记录书写的培训与学习,提高护士的法律意识和自我保护意识,加强护理专业知识及相关医学知识的学习,加强对护理记录质量监控知识学习,保证护理记录的质量。