内科护理记录质量分析与对策

目的:了解护理记录中存在问题进行认真分析,提出相应对策,有效避免及减少医疗差错事故发生。方法:由科室质控人员对每月出院病历进行普查,护士长对现病历随时进行抽查,按《病历书写规范》及云南省卫生厅医政处下发的《云南省医院护理质量控制手册》标准,对全科护理记录进行检查分析。结果:护理记录存在规范性缺陷、完整性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷。结论:找出护理记录缺陷中的安全隐患,制定相应对策,确保护理记录的客观性、真实性、准确性。