护理病历书写缺陷及解决对策

目的:通过对我科护理病历记录中所存在的问题与缺陷进行分析阐述,提出通过管理、干预、改进的方法,保证护理病历记录的科学性、及时性、准确性及真实性,从而提高护理病历书写质量,降低护理风险,避免医疗纠纷的发生。方法:2009年4月至2010年2月随机抽取我科正在住院患者护理病历672份,按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》的规定,对其中存在的问题缺陷进行回顾、对比和统计分析。指出通过加强法制观念和业务学习提高护士综合素质,强化工作责任心和护理质量零缺陷意识,加强医护沟通,加强病历书写中的环节质量控制,加大护理病历书写监控力度以及对实习护生放手不放眼的合理监管,可以减少外科护理病历书写缺陷。结论:护理文书是护理工作者对患者病情真实、及时的记录,也是医生获得患者病情的信息资料,举证时更具有法律效力,因此护理病历书写应综合施治持续监管,反复分析和评价,进行持续干预改进,以提高护理病历书写质量。