43例护理不良事件的原因分析和防范措施

目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。