摘要
目的：将健康管理和社区卫生服务有机整合,在人群分类的基础上,探索适合城乡结合部居民的慢性病防治策略.方法：随机抽取试点社区35岁以上1600人问卷调查、现场体检和血糖、血脂实验室检测.利用慢病风险评估技术,进行人群分类,不同人群实施不同干预措施.结果：干预前后慢病高危人群体重和慢病患者血压都有下降.管理对象对慢性病预防控制的＂知信行＂有所改善,同时,参与项目的各级医务人员在业务水平和技术能力等方面都有不同程度的提高.结论：基于社区人群分类一般人群的健康促进,高危人群和慢病患者提高干预的有效性,从随访内容、形式、干预频次等各方面加强措施,并及时进行效果评估,提供准确、有的放矢针对性的个性化健康管理计划,全程动态管理。
