护理文书书写中常见问题分析

目的探讨护理文书书写中存在的问题及原因。方法随机抽取相关临床科室出院病历2160份,根据《病历书写规范》对护理文书进行终末质量评价。结果 2160份病历中出现缺陷的有189份,不合格率9%,其中有体温单缺陷112份(6%),医嘱单缺陷68份(4%),护理记录单缺陷29份(2%)。结论高质量的护理文书,将减少医疗纠纷产生的可能性。