护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析护士在书写护理记录单过程中存在的缺陷并提出改进措施,规范护理记录的书写。方法抽取2009年1月至2011年12月共306份护理记录单进行调查回顾性分析。结果护理记录单中存在的主要缺陷为:记录不完整、不准确;内容缺乏连续性;重点不突出;代签名;未使用医学术语等。结论规范护理文书的书写对提高护理质量、维护医患双方的权益、提高护理安全具有十分重要的意义。