760份临床护理记录的调查分析

目的探讨护理病历规范的书写办法及措施,旨在减少病历缺陷引起的相关法律问题,并为临床护理医学提供可靠的理论依据。方法在我院归档病历中随机抽取760份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果通过检查后发现,护理记录存在缺陷有235处,主要表现为:记录没有体现因人施护和因需施护占19.93%,病情记录不及时、不准确占13.28%,医护记录时间不统一、内容不相符占15.62%,医、护记录不相符占11.24%,缺乏连续性占4.68%,涂改现象占19.21%。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质量控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。