手术室非惩罚性不良事件日报系统的建立及效果

目的:探讨手术室非惩罚性不良事件发生后每日总结并及时上报系统的建立及效果。方法:总结近年来国内外及本科室在执行患者安全目标中发生的不良事件,深入剖析产生原因、影响上报的因素,组织学习安全文化,制定出非惩罚性不良事件管理制度、手术室常见不良事件登记表格、不良事件原因分析表。要求每人每天下班前总结并填写表格,发生不良事件及时上报护士长并填写登记表,次日晨会上进行缺陷分享。结果:不良事件报表每日的填写,对护理工作中的安全隐患起到及时提醒、警示作用,尤其对实习生、进修生、低年资护士等高危人群效果明显,半年来没有发生一起涉及患者安全的不良事件;而其他类不良事件发生增多,暴露出新入护士、低年资护士对各项规章制度等,不能只是学了、考试合格了,护士长还需要跟班检查,才能牢固掌握。结论:手术室非惩罚性不良事件日报系统的建立与实施,有效降低不良事件发生,同时发现管理中短板,利于完善细节管理,确保患者安全。