传染病医院79起护理不良事件原因分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何有效回避护理风险,提高传染病患者安全管理。方法:回顾某二级传染病专科医院2008年1月～2011年6月呈报的79起护理不良事件,从分类、发生原因、与护士资历、发生时间、科室、病种之间的关系等进行研究。结果:①护理不良事件前5位分别是给药错误、压疮、标本错误、输液相关事件、管路滑脱。②主要原因分别是不遵守操作规程,评估不足和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④对新发传染病人、重病人在评估和沟通及自身知识方面存在显著不足。⑤不良事件发生在交接班时,尤其是在8:00和12:00左右。结论:护理管理者要加强护理安全管理监控机制,对护理人员按层级管理,提高护士整体风险意识和综合素质;护理人力资源合理配置,按患者需求进行弹性排班;加强护理人员对新发传染病及重病人的防治知识培训,强化护理技术操作程序考核,增强沟通意识提升评估沟通能力,减少不良事件发生率。