护理电子病历书写常见问题及对策

目的总结南京军区南京总医院脊柱外科护理电子病历书写存在的问题,制定相应得对策。方法以《护理文书书写规范》为标准,对764份出院护理电子病历进行检查。结果电子病历存在复制粘贴前一班护理记录、书写不规范、系统不稳定等导致书写缺少专科及个体化等问题。结论为提高护士安全、法律及自我保护意识,应加强与信息科、医生沟通,加强电子系统的操作、护理电子病历书写及专业知识培训,以提高护理电子病历质量。