急诊静脉输液流程常见失效模式原因分析

目的运用HFMEA分析急诊静脉输液流程常见的失效模式，进行原因分析及改进措施。方法将静脉输液分为登记、核对、摆药、配药、注射、巡视，接瓶、拔针，7个子流程，对这7个子流程，进行危害度评估和潜在失效模式、潜在原因、失效影响分析。结果在7个子流程中，注射这一子流程失效后，危害风险最大，NCPS危险评分为16分，其后为登记（12分）、核对（10分）、巡视（10分）。潜在失效模式主要为打错针、加错药、接瓶错误、拔错针、药物不良反应、静脉穿刺；1起的意外损伤等。失效的潜在原因为系统因素占42．3%、个人因素占28．6％、流程因素占227％、环境因素占6．4％。结论进行急诊静脉输液常见失效模式分析，前瞻性地预防输液错误，能有效防止输液错误的发生（x^2=6.1972，P〈0．05）。