实习医师电子化大病历的质量缺陷和对策

随机抽查2011年我院感染内科80份出院患者的存档病历,按浙江省住院病历质量检查评分标准进行检查。电子化大病历合格率最低的是现病史(91.3%),最高的是既往史(97.5%)。存在主要问题是现病史中存在大片的复制、粘贴现象;简单套用电子病历模板,缺乏个性的电子化大病历;存在一定的错别字和同音字较多。通过强化实习医师对病历书写重要性的认识;加强实习医师的责任性,强化法制观念;加强临床老师带教的责任心,完善实习考核评估体系;提升电子病历软件设计智能化;提高电子化大病历的内涵质量。