护理不良事件的分析与管理

目的通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何完善提高护理安全管理方法,有效控制不良事件的发生。方法回顾2009～2011年度护理系统上报的157例不良事件,对其类别、发生原因、特点进行梳理分析。结果①护理不良事件前3位分别是输液有关事件、沟通不良事件、跌倒/坠床;②主要原因是护理核心制度落实不到位、沟通不良、评估不足及宣教不全面;③低年资护士不良事件发生率高。结论重抓核心制度落实和流程管理,完善不良事件防控机制是有效控制不良事件发生的重要手段;对护理人员进行相关知识培训,提高全体护士的安全意识和综合素质,是降低不良事件发生的根本途径;强化一级质控组织督导职能、合理调配人力资源是降低不良事件的重要保证。