“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用

目的探讨“差错共享”不良事件管理模式在血液净化中心安全管理中的应用效果。方法2008--2009年实施“差错共享”管理模式前共进行血透治疗56362例次，2010—2011年实施后共进行血透治疗86611例次。成立血液净化风险分析小组，开发并使用血液净化差错网络上报软件，建立非惩罚性差错报告和差错共享制度，对全体工作人员进行安全培训，通过差错分析、汇总提出改进意见和预防措施，持续改进、完善护理工作流程及管理制度。比较实施前后差错发生率、重复发生率、主动上报率及医务人员对不良事件认知报告的态度。结果实施“差错共享”不良事件管理模式后差错发生率、重复发生率由0．6％，58．5％分别降至0．5％，24．3％，主动上报率由16．0％上升至88．4％，差异均有统计学意义（X2分别为4．877，90．064，394．721；P〈0．05）；实施后医务人员对不良事件的认知及报告的态度显著优于实施前，差异均有统计学意义（P〈0．01）。结论实施“差错共享”安全管理制度有利于医务人员从经验教训中学习，提高医务人员的风险意识，预防和避免同类差错的发生，提高医疗护理安全。