48例护理不良事件原因分析及防范对策探讨

目的通过不良事件原因及特点分析,为加强患者安全管理,减少不良事件发生制订相应对策提供依据。方法回顾某二甲医院发生的48例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点进行研究。结果前3位的护理不良事件分别为管路滑脱、跌倒、压疮。②主要原因分别是宣教不足、评估不足及未认真查对。③护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高。④白班出错率高。结论护士人力资源科学管理和优化配置是保障护理安全与质量的前提条件。加强患者及家属安全宣教,让患者参与安全管理,可达到事半功倍的效果。建立全面系统的评估工具,强化护士宣教及评估方面的培训,提高护士综合素质和整体风险意识是减少护理不良事件的根本途径。管理者转变管理理念,从系统中完善工作制度及流程,可降低不良事件发生率。