应用失效模式和影响分析改善住院病人化疗用药安全的研究

Study on using failure mode and effect analysis to improve the medication safety of inpatient chemotherapy drugs

[目的]以失效模式与影响分析(FMEA)为分析工具,探讨住院化疗病人可能面临的潜在失效原因,提出改善病人给药安全的可行性方案,并持续追踪改善成效。[方法]针对某医院住院化疗药物的用药过程,通过小组成员的讨论以及实地流程观察与分析找寻出潜在失效因子,并针对潜在失效因子分析找出其项目并给予改善方法。[结果]通过失效模式与影响分析,找出5个子流程、37个潜在失效原因,且针对其失效原因提出改善措施并监控增进用药安全的成效。2011年的化疗用药错误9起(发生率0.002 9人次/千人日),2010年化疗用药错误18起(发生率0.006 2人次/千人日),发生率有下降趋势,且差异具有统计学意义(P=0.045)。[结论]将FMEA应用在化疗药物的用药过程中,可系统性、连续性、前瞻性地分析风险因子,有效提高医疗质量及确保病人安全。