精神科80例护理不良事件分析及对策

目的:探讨精神科护理不良事件的原因及对策。方法:我院精神科2009年2月至2013年2月发生护理不良事件80例,分析其原因及特点,并制定针对性防控对策。结果:意外跌倒36例,占45%;毁物伤人12例,占15%;自行外出6例,占7.5%;用药失误4例,占5%;自杀自伤3例,占3.8%;坠床3例,占3.8%;输液不良事件2例,占2.5%;噎食2例,占2.5%;意外烫伤1例,占1.3%;其它11例,占13.8%。意外跌倒、毁物伤人、自行外出为不良事件类别的前3位,共54例,占总体事件的67.5%。跌倒,无伤害组1例,轻中度伤害组26例,重度伤害9例;毁物伤人,无伤害组1例,轻中度伤害组9例;外走,均在无伤害组。以不当护理、不良环境、设备设施缺陷原因为主。结论:加强精神科薄弱环节的管理、提高安全管理意识、规范护理管理流程、合理配置人力资源、完善核心制度的落实、提高护理人员风险评估能力和专业素质,可降低不良事件发生、确保医疗安全。