85起护理不良事件的原因分析及对策探讨

目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制定相应防范措施，减少不良事件提供依据。方法回顾某三级医院2008年-2011年上报的85起护理不良事件，对不良事件分类、发生原因、科室分布和时间特点进行分析研究。结果护理不良事件前三位分别是给药错误、跌倒、坠床、收集标本错误、药物渗漏，主要原因是查对不严、评估不足，一周内发生不良事件高峰日期无明显差异，一天之内白班为不良事件发生的高峰，以8：00-12：00多发。结论护士在工作中须严格执行查对制度，管理者应合理配置人力资源、加强培训、进行科学管理，才能有效地降低护理不良事件的发生。