脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析

目的探讨20例脑卒中患者胃管意外拔管发生的原因,从不同层面进行综合分析,提出整改措施,减少胃管意外拔管。方法回顾性分析神经内科2009年1月-2011年5月间,有180例脑卒中患者在住院期间行鼻饲置管治疗,通过本科室意外拔管不良事件报告材料,收集到脑卒中鼻饲患者意外拔管20例,意外拔管率11%,对存在问题和原因运用鱼骨图进行归纳分析。结果鱼骨图显示脑卒中患者胃管意外拔管的原因,主要有胃管固定不当及材质选择不当、肢体约束不到位、患者内在的疾病因素、护理人员责任心不强、健康教育不到位、风险管理措施不到位。结论应用鱼骨图对脑卒中患者胃管意外拔出原因进行分析,直观、清晰,便于护理人员从最直接的小刺入手进行"削刺",逐个解决问题。根据鱼骨图分析的结果,护理人员应充分评估患者,规范操作,提高责任心,杜绝意外拔管的发生。