产科护理记录问题及改进措施

目的分析产科护理记录的常见问题，提出改进措施，提高护理记录的质量和速度。方法对2010年和2012年产科出院归档的产科手写护理记录和电子打印护理记录各1000份，按照真实性、完整性、规范性进行归类分析。结果电子和手写护理记录的第一位缺陷是同病种记录缺乏个体差异。手写护理记录记录缺陷第二位是涂改，第三位是缺项。电子护理第二位是记录主观描述记录，第三位是错别字。电子护理记录的错误率明显低于手写护理记录。结论使用电子护理记录，加强护理记录培训及护理记录质量的审核和讲评可有效促进护理记录质量提高。