失效模式与效应分析防范手术室静脉导管非计划性拔管的实践

目的探讨应用失效模式和效应分析(failure mode and effect analysis,FMEA)在手术室静脉导管非计划性拔管的风险防范管理,以降低手术患者静脉导管非计划性拔管率。方法采用FMEA法,成立FMEA团队,绘制流程图,进行失效模式与潜在风险原因分析,计算优先风险指数;找出失效模式及相关原因;对需优先解决的问题进行改进。结果实施FMEA后,6个失效模式的危机值均较前明显降低。患者非计划性拔管发生率由2012年1—6月的1.79%下降到2012年7—12月的0.69%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用FMEA理论,对手术室静脉管道进行风险防范管理,可有效降低静脉导管非计划性拔管的发生率。